各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、医改领导小组办公室、财政局、卫生和计划生育委员会（局）、物价局、市场监督管理局（食品药品监督管理局），嘉兴市社会保障事务局，各有关单位：

现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻实施。

浙江省人力资源和社会保障厅        浙江省医改领导小组办公室

浙江省财政厅        浙江省卫生和计划生育委员会

浙江省物价局        浙江省食品药品监督管理局

2017年9月28日

关于进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），结合《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》（浙人社发〔2016〕96号），更好地规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出以下实施意见。

一、工作目标

2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的设区市开展按病种（病组）结合点数法的支付方式改革试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底，各设区市按病种收费付费的病种不少于100个。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按病种（病组）结合点数法支付方式普遍推开，按项目付费占比明显下降。

二、改革任务

（一）完善多元复合式医保支付方式

1.推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。积极探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委，排第一位为牵头单位，下同）

2.严格理清基本医保责任边界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省食药监局、省物价局）

（二）加强医保基金总额预算管理

3.加强基金总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，各统筹区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，科学编制并严格执行医保基金收支预算。根据上年度基金实际支出和预计支出增长情况，结合区域卫生规划医疗机构设置、推进分级诊疗和基本医疗服务数量质量等因素控制总量，原则上医保基金支出增幅不得高于上一年度，增速控制在10%以内。有条件的统筹区可积极探索将点数法与医保基金预算总额管理相结合，逐步使用区域（或一定范围内）总额控制代替单个医疗机构总额控制。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。加快推进医保基金总额控制指标和基金收支决算向医疗机构、相关部门和社会公开，接受社会监督。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅）

4.建立指标动态调整机制。建立统筹区内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。以上年实际发生数为基数，综合奖惩激励、合理增长速度等因素确定当年人次（人头）医保支付额度。充分考虑物价增长和医疗机构发展等因素，由医保经办机构会同相关部门与医疗机构谈判确定当年医保定额增速（医保增长系数）。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。（责任单位：省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委）

5.健全预算管理谈判协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。通过谈判协商，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核清算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。（责任单位：省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委）

（三）大力推行按病种（病组）收费付费

6.推进按病种收费付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收费付费。及时将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。通过谈判协商，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，考虑合理增长水平和保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅）

7.开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅）

8.积极探索点数法与按疾病诊断相关分组（DRGs）相结合付费。在总结开展点数法与按疾病诊断相关分组(DRGs)结合付费方式改革试点经验，进一步完善总额预算的基础上，适时在有条件的设区市予以推广。采取点数法的统筹区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及本区域医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局）

（四）逐步完善按人头付费、按床日付费

9.继续深化按人头付费改革。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。充分考虑人群年龄分布、疾病谱分布以及签约医生健康管理质量，科学测算人头包干定额标准。有条件的统筹区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局）

10.开展按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局）

（五）协同推进配套改革

11.同步推进医疗服务编码与医保结算编码统一。医疗机构严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规范填写住院病案首页，按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码开展病案首页编码，在国家临床路径的基础上，加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径，实现各级医疗机构医疗服务编码与医保结算编码同病同码。（责任单位：省卫生计生委、省人力社保厅）

12.建立信息公开共享机制。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。（责任单位：省卫生计生委）

13.支持推进分级诊疗。结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，适当延长处方用药时限，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例，提高转诊患者的报销比例。执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标准阶梯式提高。（责任单位：省卫生计生委、省人力社保厅）

14.配合医联体建设。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费及结余奖励政策，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。医联体内医疗机构因参保患者分级诊疗、双向转诊等情形，需要调整医疗机构间医保基金分配额度的，医疗保险经办机构可在年度清算时合理调剂。（责任单位：省卫生计生委、省人力社保厅）

15.加强价格监管。推进按病种收付费改革，按照“有激励、有约束”的原则，以医疗服务合理成本为基础，参考既往实际发生费用，结合临床路径等科学测算，合理确定按病种收付费标准。按病种收付费实行动态管理，逐步完善。综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行谈判协商，合理确定相应病种的医保支付标准，同一级别医疗机构相同病种执行统一的支付标准。（责任单位：省物价局、省卫生计生委、省人力社保厅、省食药监局）

（六）加强医保对医疗行为的监管

16.全面推开医保智能监控。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省食药监局）

17.建立激励约束机制。按照结余转用、超支分担的原则，合理确定医保基金与定点医疗机构之间对结余资金指标或超支费用的转用和分担办法，增强医疗机构主动控制医疗费用的责任和积极性，提高基金使用效率。有条件的统筹区医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委）

18.强化绩效考核。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。完善对公立医疗机构和公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以质量为核心、公益性为导向的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。（责任单位：省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅）

三、实施保障

（一）加强组织领导。各地各部门要充分认识深化医保支付方式改革工作的重要性，在省医改领导小组领导下，

协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力社保、卫生计生、财政、物价、食药监等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，做好规划和组织落实工作。11月底前，各设区市按照本方案要求，出台具体实施办法，明确时间表、路线图，有序推进医保支付方式改革。确定金华市为全面实施医保支付方式改革试点市，试点覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费比例。

（二）明确责任落实。人力社保部门牵头组织实施医保支付方式改革工作，积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施，明确工作责任。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。财政部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。物价部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，开展按病种收费价格管理，防止医药价格不合理上涨。食品药品监管部门要监督管理药品、医疗器械质量安全，组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为，支持医保支付方式改革。

（三）强化监督检查。突出重点，抓住关键，积极开展深化医保支付方式改革监督检查工作。根据省政府确定的深化医改重点任务责任分工，2017年底前，由省医改领导小组办公室牵头，人力社保部门组织，相关部门参与，开展督促检查，重点督促落实各设区市按病种收费付费的病种不少于100个，总结推广各地好的经验做法；督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。